Realizado por Gema Maria Sánchez Luján (Educadora Infantil y Profesora Terapéutica)
En el presente trabajo se realiza una revisión de los criterios diagnósticos propuestos actualmente en las nuevas publicaciones primordiales para la detección y evaluación de este tipo de alumnado, como son el DSM-5 (2014) y el CIE-11 (2019). Teniendo en cuenta estos criterios establecidos, podremos determinar las características observables del espectro en edades tempranas.
Palabras clave: TEA; CIE-11; DSM-5; criterios diagnósticos; clasificación; diagnóstico.
Este artículo está pensado para ayudar a los docentes a detectar las necesidades de su alumnado. Ya que la gran mayoría de textos dedicados a establecer orientaciones para que el docente pueda trabajar con el alumnado TEA de manera temprana, se basan en criterios de diagnóstico ya obsoletos como el CIE-10 (OMS, 1990), que ha sido sustituido por el CIE-11(OMS, 2018) y el DSM-IV (APA, 1994) sustituido por el DSM-5 (APA, 2013).
Antes de comenzar el apartado es relevante anunciar que el objetivo de nuestro trabajo no es abordar el diagnóstico del alumnado con riesgo de TEA, pero es relevante que los docentes conozcan los puntos fuertes y débiles del infante, para poder establecer las mejores orientaciones metodológicas, que, al fin y al cabo, constituye el objetivo más importante de nuestra investigación. También, hemos creído relevante realizar este artículo porque los datos de las investigaciones de Cortes Moreno, Sotomayor Morales, y Pastor Seller (2018), revelan que el profesorado no suele realizar este diagnóstico, se limita a esperar (suele tardar mucho tiempo) que se lo proporcione: la asociación (suele ser privada) a la que pertenece su alumnado TEA; los padres; orientadores; EOEP… Estos últimos suelen demorarse más a la hora de hacer un diagnóstico. A esto se le añade la dificultad de que sólo un 30% dispone de Adaptaciones Curriculares Individualizadas (según estos datos). Además, el recorrido para poder diagnosticar al infante no queda claro, aunque la mayoría coincide en el pediatra, lo que también retrasa la resolución. Por tanto, la pregunta que nos surge cuando tengamos un alumno o alumna TEA o con riesgo de TEA, no ha de ser si tiene o no tiene TEA, “sino cuál puede ser su pronóstico y qué tipo de ayuda requiere” (Hernández, Risquet Águila, y León Álvarez, 2015, p. 3).
Para iniciar este apartado creo relevante mencionar las palabras de Mulas, Ros-Cervera, Millá, Etchepareborda, Abad y Téllez de Meneses (2010), que dicen que “las características nucleares básicas ya se describieron hace más de 50 años, y en la actualidad seguimos sin disponer de un método diagnóstico infalible, por lo que su identificación se sigue basando en síntomas y conductas observables” (p. S82).
Basándonos en los criterios diagnósticos actuales, que son la base para el posible diagnóstico del paciente, encontramos significativas diferencias con respecto a los que vienen a sustituir particularmente. Por tanto, para no extendernos mucho en resumir las otras clasificaciones, comenzaremos a citar las peculiaridades de cada texto para continuar extendiéndonos con el DSM-5 (APA, 2013) y CIE-11 (OMS, 2018), que son el resultado de lo que muchos clínicos querían.
Tal y como expresaba Geofreyy M. Reed, en la entrevista que le realiza Gualberto Buela-Casal, Infocop (2012):
Lo que ellos están transmitiendo es que quieren un sistema más simple con menos categorías, y lo suficientemente flexible para permitir el juicio clínico y la variación cultural, en lugar de un sistema que se base en formulas complejas compuestas por muchos criterios de precisión fingida. (Párrafo 9)
Los DSM (Manuales de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales) realizados por la Asociación Norteamericana de Psiquiatría desde 1952, clasifica de manera global los trastornos mentales. El autismo como categoría comienza a aparecer en la versión tercera del manual DSM III, ingresando dentro de los Trastornos Generalizados del Desarrollo. Resulta relevante el cambio de paradigma, cuando los tres ejes a los que se hacía referencia para establecer el diagnóstico, se reducen a dos con la llegada del DSM-5, de modo que la famosa triada de Leo Kanner: trastorno cualitativo de la relación; alteración de la comunicación y lenguaje; falta de flexibilidad mental y comportamental. Se simplifica ahora en dos áreas: comunicación social (características sociales y comunicativas) y patrones comportamentales. Tras esta nueva perspectiva entendemos que lo más relevante no son las áreas afectadas sino la gravedad, en función de las necesidades específicas de apoyo educativo que necesite el sujeto. Y además el autismo se entiende ahora como un trastorno del espectro del autismo, es decir como un continuo, con su propia categoría, sin diferenciar el autismo de otros trastornos generalizados del desarrollo (trastorno autista; trastorno general del desarrollo no especificado; trastorno de asperger; trastorno desintegrativo infantil; trastorno de Rett). Como dice Cortes Moreno et al. (2018) “la vulnerabilidad de este colectivo radica principalmente en la heterogeneidad y complejidad del trastorno, que dificulta la detección temprana y un diagnóstico precoz” (p. 3).
Donde cada individuo tiene diferentes grados de afectación a nivel social-comunicativo y flexibilidad mental, comportamientos restringidos y repetitivos, a lo largo de su ciclo vital (Baez, 2015). Por tanto, el Trastorno del espectro del autismo, con código 299.00 (F84.0), ahora se sitúa dentro del Trastorno del desarrollo neurológico (APA, 2014).
Esta nueva perspectiva tiene en cuenta la evolución del sujeto, porque conforme el infante madura, también va variando su diagnóstico, con el anterior manual diagnostico (DSM-IV) se solía cambiar la tipología del trastorno, lo que generaba muchos conflictos, sobre todo en el proceso de “duelo” de las familias. Aunque también afectaba al profesional que hizo el diagnóstico inicial, pues suponía un “error” práctico y ético. Por esto, defendemos que este nuevo plano se ajusta mejor a la realidad contemporánea del trastorno, entendemos el autismo como un espectro, ya que el nivel de funcionamiento (cognitivo o conductual) puede modificarse a lo largo del tiempo. En definitiva, este es uno de los motivos de la creación del DSM-5, dar fiabilidad al diagnóstico inicial (Martinez, Salvador, Delgado y Cruz, 2015).
Atendiendo a los criterios de diagnóstico, la nueva tipología del trastorno, implica deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos. Implica dificultades persistentes en el uso social de la comunicación verbal y no verbal; por ende, causan limitaciones funcionales en la comunicación eficaz, la participación social, las relaciones sociales, la interacción social en diversos contextos y los logros académicos o laborales. Hay una clara deficiencia en la reciprocidad socioemocional, pues el acercamiento social puede ser anormal o fracasar en la conversación normal, incluso llegar a no tener interés, ni emociones, ni afectos compartidos, ni responder a interacciones. Al igual ocurre con las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la interacción social. También pueden existir deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones. En el caso de que simplemente haya deficiencia notable en la comunicación social, pero cuyos síntomas no cumplen los criterios de TEA, tienen que ser evaluados para diagnosticar el Trastorno de la comunicación social (pragmática). El código de este trastorno de acuerdo a los criterios diagnósticos del DSM-5 (APA, 2013) es 315.39 (F80.89). Este es un Trastorno del desarrollo neurológico, pero perteneciente a los Trastornos de la comunicación.
En cuanto a la tipología, ya anteriormente descrita en otros manuales y guías, se pueden identificar ciertos síntomas dentro de los “patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades”, los: movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o repetitivos; insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados de comportamiento verbal o no verbal; intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o foco de interés; hiperactividad o hiperreactividad a los estímulos sensoriales o interés inhabitual por aspectos sensoriales del entorno.
En función del grado en el que el alumno necesite ayuda, dentro de cada tipología, podrá situarse en grado 1, “necesita ayuda”; grado 2, “necesita ayuda notable”; o grado 3, necesita ayuda muy notable.
Estos síntomas empiezan en las primeras fases del desarrollo y no se pueden atribuir a otra afección médica o neurológica, ni a la baja capacidad en los dominios de morfología y gramática. Y no se explican mejor por el retraso global del desarrollo ni por la discapacidad intelectual. Dado que los criterios son tan cerrados, se debe específicas si:
- Con o sin déficit intelectual acompañante
- Con o sin deterioro del lenguaje acompañante
- Asociado a una afección médica o genética, o un factor ambiental conocidos.
- Asociado a otro trastorno del desarrollo neurológico, mental o comportamiento.
- Con catatonia (Ladrón Jimenez, 2014)
Según el APA (2014), en el DSM-5, establece este:
Procedimiento de registro
Para el trastorno del espectro del autismo que está asociado a una afección médica o genética conocida, a un factor ambiental o a otro trastorno del desarrollo neurológico, mental, o del comportamiento, se registrará el trastorno del espectro del autismo asociado a (nombre de la afección, trastorno o factor) (p. ej., trastorno del espectro de autismo asociado al síndrome de Rett). La gravedad se registrará de acuerdo con el grado de ayuda necesaria para cado uno de los dominios psicopatológicos de la Tabla 2 (p. ej., “necesita apoyo muy notable para deficiencias en la comunicación social y apoyo notable para comportamientos restringidos y repetitivos”). A continuación, se debe especificar “con deterioro intelectual acompañante” o “sin deterioro intelectual acompañante”. Después se hará constar la especificación del deterioro del lenguaje. Si existe un deterioro del lenguaje acompañante, se registrará el grado actual de funcionamiento verbal (p. ej., “con deterioro del lenguaje acompañante-habla no inteligible” o “con deterioro del lenguaje acompañante-habla con frases”). Si existe catatonía, se registrará por separado “catatonía aso- ciada a trastorno del espectro del autismo.” (p. 30)
Esto justifica el amplio rango de tipologías dentro del espectro autista y en base a esto prever una serie de intervenciones acordes. Aunque no hay que olvidar que el DSM-5 es una herramienta de evaluación y seguimiento que “se ofrece como ayuda para hacer una evaluación integral de los individuos que contribuirá al diagnóstico y a diseñar un plan de tratamiento ajustado a su cuadro clínico y su contexto” (APA, 2014). Recordamos que cada intervención se debe de ajustar a cada caso particular.
Continuando con el análisis de las guías que hoy en día establecen los criterios diagnósticos del trastorno, encontramos, la CIE-11, publicada por la OMS en 2018, Undécima Edición de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Esta coincide con el DSM-5, al dividir en dos tipologías, los principales síntomas. En ambos no se utilizan los elementos del lenguaje como criterios diagnósticos sino únicamente para determinar el módulo de la misma (Autismo Diario, 2019). Ambos documentos defienden la importancia de revisar sensibilidades sensoriales inusuales (Confederación Autismo España, 2018).
Pero entre estas clasificaciones no existe una completa armonización, aunque les gustaría evitar el mayor de diferencias posibles (Infocop Online, 2012).
La importancia del CIE-11, reside en su origen, es el resultado de una perspectiva multidisciplinar, según la revista web Infocop Online (2012).
El CIE-11 detalla el nivel de lenguaje acorde a la edad del individuo, pudiendo tener deterioro leve o una ausencia del lenguaje funcional. Además, considera el lenguaje hablado o signado como equivalentes. Así mismo, la dificultad en la pragmática del lenguaje lo introduce dentro del trastorno del desarrollo del lenguaje, entendiéndolo como dificultad propia del lenguaje y no como un tipo de autismo, estableciendo el “Trastorno del desarrollo del lenguaje con déficit principalmente en la pragmática del lenguaje” con código 6A01.22 dentro del 6A01 Trastorno del desarrollo del habla o del lenguaje.
De modo que el Trastorno del espectro autista, 6A02, se encuentra en el apartado 06 Trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo. Y es definido así por la Organización Mundial de la Salud.
La OMS (2018), en el CIE-11, señala que:
El trastorno del espectro autista se caracteriza por déficits persistentes en la capacidad de iniciar y sostener la interacción social recíproca y la comunicación social, y por un rango de patrones comportamentales e intereses restringidos, repetitivos e inflexibles. El inicio del trastorno ocurre durante el período del desarrollo, típicamente en la primera infancia, pero los síntomas pueden no manifestarse plenamente hasta más tarde, cuando las demandas sociales exceden las capacidades limitadas. Los déficits son lo suficientemente graves como para causar deterioro a nivel personal, familiar, social, educativo, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento del individuo, y generalmente constituyen una característica persistente del individuo que es observable en todos los ámbitos, aunque pueden variar de acuerdo con el contexto social, educativo o de otro tipo. A lo largo del espectro los individuos exhiben una gama completa de capacidades del funcionamiento intelectual y habilidades de lenguaje. (Párrafo 1)
Esta descripción del trastorno es la más actual y rigurosa que se ha encontrado, aunque todas las definiciones del trastorno podrían resumirse en síntomas comportamentales y actuaciones típicas del espectro.
Así pues, en el CIE-11, encontramos varios subtipos del trastorno del autismo especificando el nivel del lenguaje funcional y si tiene o no trastorno del desarrollo intelectual.
- 6A02.0 Trastorno del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual y con deficiencia leve o nula del lenguaje funcional.
- 6A02.1 Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con leve o ningún deterioro del lenguaje funcional.
- 6A02.2 Trastorno del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual y con deficiencia del lenguaje funcional.
- 6A02.3 Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con deficiencia del lenguaje funcional.
- 6A02.4 Trastorno del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual y con ausencia del lenguaje funcional.
- 6A02.5 Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con ausencia del lenguaje funcional
Para profundizar sobre las características de estas condiciones, se especifica si el funcionamiento intelectual y comportamiento adaptativo se encuentran dentro del rango promedio (aproximadamente mayor que el percentil 2,3). Si no, cumplirá con los requisitos del trastorno del desarrollo intelectual.
Y haciendo referencia al área de la comunicación social, se especifica si existe alguna alteración en la capacidad del individuo para el uso funcional del lenguaje (hablado o de señas) con propósitos instrumentales, como para expresar sus necesidades y deseos personales (si hay un marcado deterioro, no es capaz de utilizar más que palabras sueltas o frases simples; o puede haber completa o casi completa ausencia del habla).
Las categorías de tipo residual, con características del trastorno del espectro autista sin especificar u otro trastorno especificado del espectro autista, no las tendré en cuenta para el presente documento.
Además, atendiendo en lo expresado en la revista Infocop Online (2018), se considera que la perdida de competencias previamente adquiridas es una característica para realizar el diagnóstico. También se centra en el seguimiento de los menores de las reglas o imposición estricta de las mismas, como síntoma que indica inflexibilidad en el pensamiento, en vez de centrarse tanto en el tipo de juego (propio de cada cultura).
En cuanto a la cuestión de ¿cuál clasificación es mejor utilizar? Los psiquiatras han estado utilizando más la CIE hasta la fecha, según la encuesta realizada por Reed, Correia, Esparza, Saxena y Maj (citado en Infocop Online, 2012). Aunque la Dra. Suzanne Bennet Johnson (presidente da la APA) recomendó usar la CIE-11 en lugar del DSM-5, ya que es una clasificación a nivel internacional no comercial (al contrario que el DSM-5 que es un producto comercial fruto de una única asociación americana). De modo que como dice Geoffrey M. Reed, en Infocop online (2012), “La naturaleza y valores de los sistemas de salud en Europa son muy diferentes de los estadounidenses, y no está claro que un producto basado en conceptos norteamericanos sea el más adecuado” (párrafo 6).
Nos sentimos respaldados por la idea de Infocop Online (2012), que señala que “si consideramos que la psicología es una ciencia de la salud, algo mucho más amplio que la salud mental, entonces es evidente que la CIE se ajusta mejor a la actividad profesional del psicólogo” (párrafo 12). Además, se centra en que la clasificación pueda mejorar la utilidad clínica y que pueda aplicarse de manera global, pues está basada en la necesidad de aplicabilidad transcultural.
Para finalizar este apartado y con la finalidad de aclarar el continuo de diferentes dimensiones que representa el autismo, no como una categoría. Hacemos referencia a Rivière y Martos (1997) y Rivière y Martos (2000) a través de una tabla que resume su clasificación, con las seis dimensiones que propone Rivière, permitiéndonos reconocer a la vez lo que hay de común y de diferente entre las personas con autismo.
En definitiva, pretendemos evitar lo que ocurre en los “típicos” test en los que los resultados no suelen ser reales, por ejemplo, si el infante es no-verbal (Martínez et al., 2015).
Este artículo también lo puedes encontrar en la revista Andalucíaeduca (2020)
Edición 260, página 152.
Referencias:
American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Autismo Diario. (2019). DSM-5 y CIE11: del diagnóstico de TEA a la intervención en el área de comunicación - Recuperado de https://autismodiario.org/2018/08/24/dsm-5-y-cie11-del-diagnostico-de-tea-a-la-intervencion-en-el-area-de-comunicacion/
Báez, M. F. (2015). Autismo: ¿calidad de vida o patologización? Recuperado de: http://www.fhycs.unam.edu.ar/jinvestigadores/wp-content/uploads/2015/11/BAEZ-Ponencia-Jornadas-SINVyP-2015.pdf
Confederación Autismo España. (2019). Retirado de http://www.autismo.org.es/actualidad/articulo/la-oms-actualiza-los-criterios-de-diagnostico-del-tea
Consejo General de la Psicología en España (2012). CIE-11 O DSM-V ¿cual debemos utilizar?- entrevista al director de la clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento de la cie-11 (OMS). Infocop Online. Retirado de http://www.infocop.es/view_article.asp?id=3922
Cortés Moreno, J., Sotomayor Morales, E., & Pastor Seller, E. (2018). Reflexiones sobre la atención de los menores con trastorno de espectro autista en los centros educativos. Revista Electrónica De Investigación Y Docencia (REID), (3), 31-44. Retirado de https://revistaselectronicas.ujaen.es/index.php/reid/article/download/3595/3285/
Hernández Rivero, O., Risquet Águila, D., y León Álvarez, M. (2015). Algunas reflexiones sobre el autismo infantil. Recuperado de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30432015000300010
Martínez López, Y., Salvador Moysén, J., Delgado Restrepo, A., y Cruz Pérez, F. (2015). Neurodesarrollo infantil: diversas aproximaciones teóricas y aplicativas. México: Universidad Juárez del Estado de Durango.
Mulas, F., Ros-Cervera, G., Millá, M. G., Etchepareborda, M. C., Abad, L., y Téllez de Meneses, M. (2010). Modelos de intervención en niños con autismo. Revista de Neurología, 50(3), 77-84. Recuperado de: http://www.revneurol.com/sec/resumen.php?or=web&i=e&id=2009767&vol=50&num=S03#
OMS (2018). CIE-11. Undécima Edición de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Ginebra: 2018. Retirado de https://icd.who.int/browse11/l-m/en
Psicólogos, C. (2019). La CIE-11 actualiza los criterios de diagnóstico del Trastorno del Espectro del Autismo. Infocop Online. Retirado de http://www.infocop.es/view_article.asp?id=7561
Rivière A., y Martos, J. (2000). El niño pequeño con autismo. Madrid: APNA. Recuperado de: https://enlafiladeatras.files.wordpress.com/2013/01/nic3b1o_pequec3b1o_con_autismo.pdf
Rivière, A., Martos, A. (1997) El tratamiento del autismo: Nuevas perspectivas. Madrid: IMSERSO
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